Dismenorrea es el término que utilizamos para describir menstruaciones dolorosas. Es el síntoma menstrual más común entre nuestras pacientes adolescentes, donde puede afectar del 50-90% de las adolescentes. Cuando no se encuentra ninguna razón patológica en la pelvis que esté causando el dolor, le llamamos dismenorrea primaria. Por el contrario, si encontramos alguna patología en el útero u ovarios, o alguna otra condición médica que explique el dolor, le llamamos dismenorrea secundaria.
Otros síntomas asociados a menstruaciones dolorosas son náusea, vómitos, diarreas, mareos y dolor de espalda. Les puede ocasionar también problemas en la calidad del sueño y es la causa más común de ausentismo escolar recurrente en las adolescentes. Las pacientes con dismenorrea también tienen una incidencia alta de síndrome premenstrual, depresión y ansiedad.
Debemos considerar o sospechar este diagnóstico cuando la paciente presenta con dolor persistente a pesar de haber tratado métodos hormonales y antiinflamatorios. La endometriosis en adolescentes se considera una enfermedad crónica con potencial a progresión si no recibe tratamiento adecuado.
El objetivo de la terapia incluye aliviar los síntomas del dolor, detener la progresión de la enfermedad y proteger la fertilidad futura de la paciente. Cada paciente es diferente y la terapia debe ser una individualizada, en la cual el ginecólogo toma en cuenta la preferencia de la paciente, la necesidad de contracepción, posibles contraindicaciones para uso hormonal y posibles efectos adversos.
La adolescente y su familiar se deben orientar de todas las alternativas de tratamiento y así poder escoger la herramienta que mejor se ajusta a la paciente y su condición.
Aproximadamente 2 de cada 3 pacientes adolescentes que se someten a una laparoscopia diagnóstica por dolor pélvico crónico no cíclico, son diagnosticadas con endometriosis.
Otras causas de dismenorrea secundaria son anomalías en el tracto reproductivo que ocasionan obstrucción del flujo de la sangre. Estas pueden verse a nivel del útero, vagina o himen. También los quistes en los ovarios son una causa de menstruaciones dolorosas y dolor pélvico fuera de la menstruación. Infección pélvica, pólipos y fibromas son causas más raras de dolor pélvico en la población de adolescentes.
A diferencia de dismenorrea, dolor pélvico crónico se define como un dolor en el área pélvica que lleva 6 meses o más. Este dolor puede ser constante, intermitente, cíclico o no cíclico. Cualquier paciente adolescente que falle a un manejo inicial de antiinflamatorios para dismenorrea, se le recomienda ser evaluada por un ginecólogo para hacer una evaluación más completa y comenzar tratamiento empírico. Hay una amplia gama de tratamientos hormonales y no hormonales para el tratamiento de la dismenorrea y endometriosis. Si éstos no funcionan, la paciente puede requerir tratamiento quirúrgico conservador y, en casos más severos, tratamiento quirúrgico más agresivo. Laparoscopía es el método quirúrgico para diagnosticar endometriosis y provee además la oportunidad de tratamiento si se observan lesiones que se puedan remover o cauterizar.
La evaluación inicial para toda paciente con dismenorrea incluye un historial médico, ginecológico, menstrual, familiar y sicosocial para poder diferenciar entre dismenorrea primaria o secundaria. Cuando es primaria no es necesario un examen pélvico inicialmente, sin embargo si hay síntomas que sugieran infección de transmisión sexual estaría indicado.
Es común que haya retraso en buscar evaluación médica para dismenorrea en pacientes adolescentes comparado con mujeres adultas. Distintas barreras incluyen ausencia de seguro médico, percepción de falta de conocimiento o interés del médico para tratar la condición y vergüenza de la paciente en ir a una evaluación ginecológica.
Los médicos deben sospechar causas secundarias si la paciente reporta síntomas inmediatamente luego de la primera menstruación o si es el dolor sigue empeorando progresivamente. También debe sospechar causas secundarias si la paciente falla tratamiento empírico inicialmente, si tiene dolor a mitad de ciclo o es un dolor no cíclico. Un historial familiar de endometriosis, anomalías renales, presencia de otras anomalías congénitas y dolor al tener relaciones, también son factores de riesgo para causas secundarias de dismenorrea. Una paciente con historial familiar de endometriosis tiene de 7-10 veces más el riesgo de desarrollar endometriosis comparada con una paciente sin historial familiar.
Los antiinflamatorios no esteroidales son más efectivos al comenzarlos 1-2 días antes del comienzo de la menstruación y continuarlos por los primeros 2-3 días del periodo menstrual. Se recomienda tomarlo con comida y aumentar la ingesta de líquidos para evitar efectos secundarios gastrointestinales y renales. No se recomienda el uso de narcóticos para tratar de forma crónica el dolor de pacientes adolescentes con dismenorrea.
Si el intento inicial con NSAIDs no provee alivio adecuado, se debe considerar tratamiento hormonal. Además, se puede considerar usar tratamiento hormonal como primera línea en algunas pacientes que se puedan beneficiar de control de sangrado, dolor y a su vez provee contracepción. Los NSAIDs se pueden continuar en conjunto con el tratamiento hormonal según sea necesario.
Hay distintas opciones de tratamientos hormonales, entre ellos están las pastillas anticonceptivas, parchos, anillo vaginal, implante de progesterona, inyección intramuscular y dispositivos intrauterinos hormonales. Cada método tiene sus beneficios y posibles efectos adversos, y la decisión de escoger entre uno y otro debe ser del paciente. El mecanismo de acción de ellos puede variar, pero todos están relacionados a la prevención de proliferación del tejido endometrial y/o evitar la ovulación. Esto se traduce en una reducción en la producción de mediadores de inflamación.
Referencias: ACOG Committee Opinion No. 760: Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249-e258. doi:10.1097/AOG.0000000000002978